Правительство Москвы

Департамент труда

и социальной защиты

населения города Москвы

Урология. Наука на месте не стоит

1 Июня 2016

htmlimage.jpgНа часто задаваемые вопросы отвечает:

Касян Геворг Рудикович 

д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Руководитель лаборатории уродинамики и сексуальных дисфункций

Городская клиническая больница им. С.И. Спасокукоцкого г. Москвы http://50gkb.ru/

- Геворг Рудикович, какие методы оперативного лечения показаны на сегодняшний день?

- Согласно клиническим рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов основными методами первичного лечения НМ являются изменение образа жизни и тренировка мышц тазового дна. Однако пациентки обращаются к врачу спустя длительное время после возникновения симптомов НМ, когда степень их выраженности делает первичное лечение не эффективным. В такой ситуации пациенткам показано выполнение того или иного оперативного лечения.

Оперативное лечение стрессового недержания мочи.

(Неожиданного подтекания)

  1. Пациенткам со СНМ, вызванным недостаточностью внутреннего сфинктера уретры, при хорошем состоянии поддерживающего аппарата уретры и достаточной емкости мочевого пузыря может быть выполнено внутриуретральное введение объемообразующих веществ.

Процедура проводится трансуретарально под визуальным контролем. При помощи специальной инъекционной игры на 4-х и 8-ми часах условного циферблата (при необходимости в большем количестве точек) под слизистую оболочку уретры вводится объемообразующее вещество, сближающее края слизистой оболочки и перекрывающее просвет уретры в фазу наполнения мочевого пузыря.

Для введения применяются аутологичный (т.е. собственный) жир (эффективность низкая, т.к. большая его часть быстро рассасывается), глутаральдегид связанный коллаген (GAX Collagen), полимеры силикона.

Максимальная эффективность внутриуретрального введения объемообразующих веществ у тщательно отобранных пациенток достигает 40%. В связи с рассасыванием введенного вещества могут понадобиться повторные инъекции. Противопоказаниями к процедуре являются мочевая инфекция и нелеченная гиперактивность мочевого пузыря.

Осложнения (мочевая инфекция, временное расстройство мочеиспускания) встречаются редко. При введении GAX Collagen может развиться аллергическая реакция, в связи с чем требуется предварительная тестовая инъекция. Препараты на основе силикона могут вызывать местную воспалительную реакцию.

2. В большинстве случаев СНМ вызвано анатомическим дефектом поддерживающего аппарата уретры, что приводит к опущению шейки мочевого пузыря и проксимальной части уретры и недостаточной передаче на них внутрибрюшного давления.

Для восстановления адекватного расположения проксимального отдела уретры и укрепления ее поддерживающего аппарата был предложен ряд оперативных вмешательств, наибольшее распространение из которых получила операция Бёрча (цистоуретропексия). В ходе данной операции производится разрез на передней брюшной стенке, осуществляется доступ к шейке мочевого пузыря и передней стенке влагалища.

В течение первого года после операции мочу удерживают 80% пациенток, через 5 лет после операции – 60%. Возможными осложнениями операции являются дизурия (4%), послеоперационная гиперактивность мочевого пузыря (6-7%), пролапс гениталий (22%).

Ранее считавшаяся основной методикой оперативной коррекции СНМ, в настоящее время операция Бёрча отодвинута на второй план в связи с широким распространением в последние десятилетия минимально инвазивной субуретральной петлевой пластики, отличающейся высокой эффективностью и безопасностью.

3. Для оперативного лечения стрессовой и смешанной форм недержания мочи вот уже на протяжении более 100 лет используются различные петлевые импланты.

В качестве материалов для изготовления петель используются как собственные ткани, так и аллографтные (полученные от трупа), ксеноргафтные (полученные от животного), а также синтетические материалы. Последние применяются в лечении недержания мочи у женщин на протяжении длительного времени (впервые синтетическая петля была использована Williams и TeLinde в 1962г.).

На сегодняшний день накоплен огромный опыт применения различных синтетических петель в оперативном лечении недержания мочи у женщин. Малая инвазивность и высокая эффективность субуретральных синтетических петель привели к тому, что сегодня их установка считается «золотым» стандартом в лечении стрессового недержания мочи.

Суть субуретральной петлевой пластики сводится к установке под среднюю треть уретры петли из инертного (не вызывающего воспалительной реакции) синтетического материала (наиболее распространены петли из полипропилена I типа). Петля предотвращает опущение шейки мочевого пузыря при повышении внутрибрюшного давления и создает условия для адекватной передачи внутрибрюшного давления на уретру.

Операция выполняется через разрез на передней стенке влагалища длиной 1-1,5 см. Два дополнительных 1 см разреза выполняются на передней стенке живота непосредственно над лобком или по бокам от больших половых губ в зависимости от методики выполнения операции – TVT (позадилонная установка петли) илиTOT (установка петли через запирательное отверстие), соответственно.

Эффективность петлевой пластики высока и достигает 80-85%. Частота развития осложнений зависит в основном от соблюдения правильной техники имплантации петли и опыта хирурга.

К возможным осложнениям установки петли по методике TVT относятся повреждение мочевого пузыря, кишечника, кровотечение, затрудненное мочеиспускание после операции и эрозии слизистой влагалища над петлей. После установки петли по методике TOT могут развиваться тазовые боли, затрудненное мочеиспускание и эрозии слизистой влагалища.

- Геворг Рудикович, напугали! А есть что- то менее подверженное осложнениям?

В последние годы популярность набирают мини-слинги (мини петли), устанавливаемые через разрез только на передней стенке влагалища и фиксирующиеся в тканях таза с помощью специальных якорных устройств.

Техника установки исключает риск таких осложнений как ранение крупных сосудов и травма мочевого пузыря. За счет этого сокращается время выполнения операции (отпадает необходимость выполнения цистоскопии для исключения повреждения мочевого пузыря).

Минимальная степень повреждения окружающих тканей и малый объем помещаемого синтетического материала в значительной степени снижают уровень послеоперационных болей. А отсутствие перфорации запирательной мембраны (что происходит при установке петли по методике TOT), с последующим проведением через нее синтетической петли устраняет риск послеоперационных тазовых болей.

Операция может выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией. Эффективность мини-слингов сравнима с классическими петлями, однако, для точной оценки эффективности, необходимы дальнейшие исследования.

4. Для пациенток с выраженной недостаточностью внутреннего сфинктера уретры, сопровождающейся тотальным недержанием мочи последней возможностью излечения является установка искусственного сфинктера уретры.

Искусственный сфинктер состоит из трех компонентов. Первый компонент, протезирующий функцию сфинктера уретры - это манжета, устанавливаемая вокруг уретры и обеспечивающая циркулярное сжатие уретры при наполнении манжеты стерильной жидкостью.

Второй компонент - баллон, имплантируется в клетчаточное пространство около мочевого пузыря и служит резервуаром для стерильной жидкости при опорожнении манжеты во время мочеиспускания.

Последний компонент системы – регуляторная помпа, с помощью которой производится перекачивание жидкости из манжеты в баллон и обратно. Устанавливается помпа в одну из больших половых губ. Имплантация искусственного сфинктера уретры позволяет добиться полного удержания мочи у 68-100% пациенток.

Во время операции возможно повреждение мочеиспускательного канала, в послеоперационном периоде существует риск эрозии слизистой влагалища над манжетой.

- Геворг Рудикович, патологическое состояние мешает социальным контактам. Женщина сокращает время общения с близкими людьми, чтобы не попасть в неприятную ситуацию. Сильный стресс вызывает недержание мочи при занятиях сексом. Скажите, с этой проблемой сталкиваются мужчины?

С этой проблемой сталкиваются как мужчины, так и женщины, но женщины раньше и чаще встречаются с этим неприятным явлением.

Непроизвольное подтекание мочи у одних может проявляться при кашле или смехе в виде нескольких капель. Проблема других выражена в более явной форме и проявляется непреодолимым желанием сходить в туалет в самое неподходящее время.

Сразу после возникновения позыва самопроизвольно выделяется достаточно большой объём мочи. Вызвать недержание мочи у представителей обоего пола способно повреждение нервов, врожденные дефекты, склеротические изменения и возрастные патологии.

- Геворг Рудикович, что Вы порекомендуете для лечения императивного (внезапного) НМ?

- При выраженном императивном недержании мочи, неэффективности консервативной и фармакотерапии гиперактивности мочевого пузыря, значительном снижении функциональной емкости мочевого пузыря пациенткам может быть предложено оперативное лечение в объеме кишечной аугментации (от лат. аugmentatio - увеличивать, усиливать) мочевого пузыря.

В ходе кишечной аугментации мочевой пузырь рассекается продольно спереди назад. Производится выделение сегмента тонкой кишки длиной 25 см или более. Выделенный сегмент кишки вскрывается в продольном направлении (производится его детубулизация) и сшивается с краями вскрытого ранее мочевого пузыря. Сообщается об эффективности операции у 58% пациенток.

Однако у 30% пациенток увеличивается частота мочеиспусканий, отмечается нарушение функции кишечника, возникает необходимость периодического выведения мочи при помощи уретрального катетера. У значительного числа пациенток развивается рецидивирующая мочевая инфекция, возможно формирование камней в мочевом пузыре.

Геворг Рудикович, а если идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря? Тогда что?

Современной методикой лечения пациентов с идиопатической гиперактивностью мочевого пузыря при неэффективности консервативного и медикаментозного лечения является имплантация электростимулятора корешков спинного мозга на уровне S3 (третьего крестцового сегмента).

Механизм действия электростимуляции до конца не изучен. Предполагается, что электростимуляция спинного мозга усиливает активность различных рефлекторных дуг, в частности, ответственных за накопление и выведение мочи. 80% пациентов, перенесших имплантацию электостимулятора, отмечают выраженное субъективное улучшение симптоматики, что подтверждается данными объективного обследования.

К возможным осложнениям имплантации электростимулятора относятся болевой синдром в зоне имплантации, миграция (смещение) электрода и развитие воспаления в зоне имплантации.

В любом случае, не нужно стесняться.

Необходимо проконсультироваться со специалистом. http://50gkb.ru/