Правительство Москвы

Департамент труда

и социальной защиты

населения города Москвы

Травма мочеточника

htmlimage.jpg

Мы предлагаем Вашему вниманию серию интервью с доктором медицинских наук Касяном Геворг Рудиковичем, профессором кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Городская клиническая больница им. С.И. Спасокукоцкого г. Москва

- Геворг Рудикович, от чего бывает травма мочеточника? Что это?

Выделяют 6 основных механизмов интраоперационного повреждения мочеточников:

  1. Повреждение при случайном наложении клипсы

  2. Прошивание вместе с окружающими тканями

  3. Пересечение (частичное или полное)

  4. Перегиб мочеточника с развитием вторичной обструкции

  5. Ишемия вследствие воздействия электрокоагуляции или пересечения сосудов, питающих мочеточник

  6. Резекция сегмента мочеточника

Травма мочеточника - одно из наиболее серьезных осложнений операций на органах малого таза, в частности различных хирургических и урологических операций. Однако чаще мочевая система повреждается в акушерской и гинекологической практике, что объяснятся тесным анатомо-топографическим взаимоотношением органов малого таза. Если ранения мочевой системы не выявлены интраоперационно, то возможно наступление различных урологических осложнений, требующих сложной коррекции.

Повреждение мочеточника может быть обусловлено случайной его резекцией, непреднамеренным наложением на мочеточник лигатуры или его прошиванием вместе с рядом расположенными структурами (например, при прошивании маточной артерии), что приводит к формированию стриктуры или полной обструкции мочеточника. Если травма мочеточника обусловлена его размозжением или длительным сдавлением и ишемией, и не была вовремя распознана, она может вызвать хроническую обструкцию мочеточника или формирование фистул.

Несмотря на частоту, меньшую, нежели частота повреждения мочевого пузыря или прямой кишки, ранение мочеточника, тем ни менее, является гораздо более серьезным состоянием и часто ассоциируется со значительной смертностью, формированием мочеточников влагалищных свищей и потенциальным снижением почечной функции.

Частота возникновения травмы мочеточника во время гинекологических операций составляет приблизительно 1% и развивается, как правило, при выполнении трансабдоминальной гистерэктомии.

Риск этого осложнения повышен у пациентов, подвергавшихся дистанционной лучевой терапии области малого таза и у пациентов, нуждающихся в обширном оперативном вмешательстве по поводу злокачественных опухолей органов малого таза. Мнения авторов относительно частоты повреждения мочеточников при лапароскопических операциях расходятся.

Геворг Рудикович, что может являться фактором, предрасполагающими к травме мочеточника?

- Беременность более 12 недель; кисты яичников размерами 4 см и более; эндометриоз; воспалительные заболевания органов малого таза; наличие в анамнезе операция на органах малого таза, дистанционной лучевой терапии; распространенные злокачественные новообразования малого таза; анатомические аномалии мочевыводящих путей.

Последствия ятрогенной травмы мочеточника широко варьируют и зависят от многих факторов, в частности, типа повреждения и времени его верификации.

1. Спонтанное разрешение может возникнуть при выявленном в ранние сроки незначительном, легко обратимом повреждении, например, при непреднамеренном наложении лигатуры.

При своевременном выявлении этого состояния, лигатура может быть удалена без каких-либо дополнительных лечебных процедур.

2. При полном лигировании мочеточника, моча из ипсилатеральной почки не поступает в мочевой пузырь, что приводит к развитию гидронефроза и прогрессирующему снижению почечной функции.

Течение этого процесса может быть бессимптомным. При инфецировании блокированной почки пациент может предстать с клинической картиной пионефроза или сепсиса.

3. В случае нераспознанного лигирования мочеточника может возникать ишемия его стенки, обусловленная давлением на нее лигатуры. Происходит некроз стенки мочеточника с экстравазацией мочи в забрюшинное пространство и формированием уриномы.

При проникновении мочи в брюшную полость развивается мочевой перитонит, что требует экстренного оперативного вмешательства. Так же возможно формирование различных моче-половых свищей.

4. Структура мочеточника может развиться при воздействии на его адвентицию электрокоагуляции или пересечении питающих мочеточник сосудов.

Воздействия такого рода приводят к ишемии сегмента мочеточника с формированием структуры и, в дальнейшем, гидронефроза. 

5. Уремия является результатом тотальной обструкции мочевыводящих путей, что возникает при билатеральном повреждении мочеточников или повреждении единственной существующей или единственной функционирующей почки.

Прямым признаком развития уремии является анурия. Это состояние требует экстренного восстановления оттока мочи.

При интраоперативном выявлении повреждения мочеточника необходима экстренная консультация уролога. http://50gkb.ru/

Это позволяет немедленно восстановить проходимость верхних мочевых путей и избежать развития вышеописанных осложнений.

Однако, 70% травм мочеточников выявляются в послеоперационном периоде. При этом пациенты предстают с различными симптомами: боли в пояснице, кишечная непроходимость, лихорадка, недержание мочи (непрерывное отхождение мочи из влагалища), повышенный уровень креатинина плазмы крови, анурия.

Показаниями к обследованию пациента на предмет наличия повреждения мочеточника являются:

  • напряжение в реберно-позвоночном углу, необъяснимая лихорадка, длительное вздутие живота, необъяснимая гематурия, недержание мочи, пальпация в гипогастрии конгломерата, олигоурия и повышенный уровень сывороточного креатинина.

При обследовании пациентов с подозрением на наличие травмы мочеточника лабораторные исследования (определение уровня креатинина и электролитов в плазме крови, общий анализ крови) играют незначительную роль, и используются для оценки почечной функции и выявления возможной инфекции.

Важную роль играют методы визуализации (ультразвуковое исследование, антеградная, ретроградная и внутривенная урография, компьютерная и магниторезонансная томография). Объем обследования должен определяться в каждом конкретном случае, в зависимости от клинической картины.

Специфического медикаментозного лечения травм мочеточников не существует. В зависимости от типа, длительности и локализации повреждения хирургическое лечение может варьировать от простого удаления лигатуры до наложения уретероцистонеоанастомоза.

В случае интраоперационного распознания случайного лигирования мочеточника лигатура должна быть немедленно удалена. Если при обследовании мочеточника его перистальтика сохранена, травма представляется минимальной, то можно не прибегать к дополнительным манипуляциям и ограничиться простым наблюдением за пациентом в послеоперационном периоде.

Если при ревизии мочеточника выявлена ишемия его стенки или частичное ее рассечение, показано стентирование мочеточника. Стент устанавливается при цистоскопии и служит надежным каркасом, на котором происходит регенерация мочеточника. Кроме того, стент обеспечивает дренаж мочи из почки непосредственно в мочевой пузырь, а так же является мягким дилататором, минимизируя риск развития стриктуры мочеточника.

Если уретероуретероанастомоз технически невозможно выполнить, а уретероцистонеоанастомоз не возможен, ввиду проксимального расположения травмированного участка мочеточника, показано выполнение трансуретероуретероанастомоза.

Абсолютными противопоказаниями к данной операции являются наличие уротелиального рака, рефлюкса мочи в контралатеральную почку, ДЛТ малого таза в анамнезе, ретроперитонеальный фиброз и хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь в настоящее время относится к относительным противопоказаниям.

При локализации травмы мочеточника ниже места пересечения с общими подвздошными сосудами уретероуретероанастомоз технически очень сложно выполнить.

В такой ситуации выполняется уретероцистонеоанастомоз по методике Боари или Psoas-hitch. В ходе этой операции мочевой пузырь мобилизируется, что позволяет легко достичь проксимальный конец поврежденного мочеточника. Уретероцистонеоанастомоз противопоказан пациентам с ДТЛ малого таза в анамнезе, раком мочевого пузыря и любыми состояниями, сопровождающимися утолщением стеки мочевого пущыря.

В любом случае, не дожидайтесь осложнений и проконсультируйтесь со специалистом. http://50gkb.ru/



Беседовала Н. Смирнова