Правительство Москвы

Департамент труда

и социальной защиты

населения города Москвы

Мнение эксперта: лечить недержание мочи – это искусство

htmlimage.jpgИзвестно, что в последние несколько лет проблема недержания мочи у женщин стала широко освещаться как в профессиональной литературе, так и в СМИ. Несомненно, это привлекает внимание к самой проблеме, а также к методам лечения и, главное, к профилактике этого состояния. Мы провели беседу с д.м.н., доцентом кафедры урологии МГМСУ Касяном Геворгом Рудиковичем, которая была посвящена современным методам лечения недержания мочи.

Врачам различных специальностей, которые встречаются с пациентами, страдающими недержанием мочи, известны виды недержания. Но некоторые моменты остаются не до конца понятными. Например, что можно рекомендовать пациенткам со стрессовым недержанием на первом этапе? Существуют ли консервативные методы лечения этого вида НМ?

В настоящее время начальный этап лечения стрессового НМ у женщин предусматривает выполнение рекомендаций по изменению образа жизни: снижение массы тела, снижение потребления кофеина и газированных напитков, предотвращение запоров, отказ от курения и т.д.

К первой линии терапии относится и упражнения по укреплению мышц тазового дна. Тренировки должны быть достаточно интенсивными и регулярными. Могут быть рекомендованы к применению вагинальные конусы, локальные формы эстрогенов (у определенной группы пациенток). Эффективность такой терапии появляется через 3 месяца, но она сохраняется, к сожалению, только на протяжении 12 месяцев.

Изменился ли в последнее время взгляд на оперативные методы лечения?

На протяжении многих лет стандартами лечения стрессового НМ считались кольпосуспензия по Берчу, операции с использованием аутографтных слингов. Потом появились слинговые (петлевые) операции, которые по сей день считаются оптимальными.

Есть ли оперативные методики, от которых урологи отказались?

Да, в настоящее время не рекомендуются такие операции, как Маршалла-Марчетти-Крантца, Раза и Перейро, а также реконструкция по Ричардсону.

Есть ли место для использования парауретральных объемообразующих препаратов?

Этот метод лечения может применяться у пациенток, которые отказываются от более инвазивных методик, очень пожилым пациенткам, пациенткам с высоким анестезиологическим риском. Преимущества объемообразующих препаратов весьма ограничены, а эффект непродолжителен. Эффективность лечения составляет 32-48%, о чем пациентка должна знать.

Если это императивное недержание мочи, то с чего начинать?

Лечение императивного НМ также начинают с тех же самых поведенческих методов лечения и изменения образа жизни. Второй линией терапии является применение холинолитиков, отдавая предпочтение селективным препаратам, таким, как например, солифенацин.

Урологи знают, что встречаются пациенты, у которых, несмотря на применение холинолитиков, все же остаются симптомы гиперактивности мочевого пузыря. Что делать в таких случаях?

Это сложная клиническая дилемма. Ряд исследователей считают, что в таких ситуациях возможно использование повышенных доз холинолитиков, что обеспечивает лучшую эффективность терапии и контроля над симптомами.

Конечно, такой метод сразу вызовет вопросы по поводу побочных эффектов и отказа пациентов от лечения в связи с этим. Существует так называемая тактика увеличения дозировки по запросу пациента для лечения больных, для которых начальные дозы препаратов не являются эффективными.

Такой тактический подход был неоднократно исследован для солифенацина, а также для дарифенацина и оксибутинина. Анализ данных этих исследований показал, что, как правило, увеличение дозы холинолитиков требуют те пациенты, у которых расстройства

мочеиспускания более выражены. Более того, увеличение дозы препарата намного лучше сказывается на состоянии больных с более выраженными симптомами.

В различных клинических исследованиях доказано, что до 50% больных ГАМП просят повысить дозу холинолитиков из-за недостаточного лечебного эффекта. Учитывая это, назначение препаратов с возможностью дальнейшего увеличения дозировки имеет несомненные преимущества.

Какой препарат наиболее изучен в этом отношении? Какими исследованиями это подтверждается?

Наиболее изучен солифенацин. Известно, что стандартная начальная доза препарата составляет 5 мг в день, но при необходимости она может быть увеличена вдвое. Эффективность и безопасность такой лечебной тактики была изучена в ходе нескольких рандомизированных клинических исследований, таких как STAR, SUNRISE, VENUS, VERSUS, VOLT.

Поражает масштабность этих исследований – в них приняли участие в общей сложности около 3000 пациентов.

В чем заключаются эти исследования?

Наиболее масштабные данные получены из европейского исследования STAR , в которое были вовлечены 1177 больных ГАМП. Больные были рандомизированы в две группы, в одной из которых пациенты получали 5 мг солифенацина, а в другой – 4 мг толтеродина. Спустя 4 недели лечения пациенты могли предъявить запрос для увеличения дозы препарата, основываясь на собственных ощущениях и удовлетворенности от лечения.

Интересно, что те больные, которые изначально получали толтеродин и обращались за удвоением дозы, получали дополнительную таблетку с плацебо, тем самым оставаясь на дозе 4 мг в день. Больные другой группы, требовавшие увеличения дозы препарата, получали 10 мг солифенацина в день.

Авторы исследования таким образом оценивали плацебо-эффект, связанный с увеличением количества препарата. Другое обширное международное исследование SUNRISE подтвердило полученные выводы. Ургентность у больных, увеличивших дозу солифенацина до 10 мг была меньше в 4,6 раза по сравнению с дозой 5 мг.

Как и следовало ожидать, солифенацин в повышенной дозировке по эффективности значительно превосходил толтеродин в стандартной дозировке через 12 нед от начала лечения. Было зафиксировано значительное снижение числа ургентных позывов на мочеиспускание, в том числе и сопровождающихся ургентным недержанием мочи, на 50%.

Около 48% больных, получавших 5 мг солифенацина, и 51% больных, получавших 4 мг толтеродина, обратились к своим врачам за увеличением дозы препарата. Анализ данных пациентов показал, что до начала лечения они имели более выраженные симптомы ГАМП, а также многие из них ранее безуспешно лечились другими препаратами. Как оказалось, часть больных, включенных в исследование, продолжали принимать 5 мг солифенацина и были удовлетворены клиническим эффектом препарата.

Остальные перешли на двойную дозу препарата, так как не были удовлетворены результатами лечения. Это позволило им значительно повысить эффективность медикаментозной терапии и сделать ее сопоставимой с результатами тех больных, у которых клинический эффект был достигнут низкими дозами солифенацина.

Проводились ли исследования, касающиеся именно применения солифенацина 10 мг?

Да, такое исследование было проведено Chu F. с соавторами (Chu F., Smith N., Uchida T. Efficacy and Safety of Solifenacin Succinate 10 mg Once Daily: A Multicenter, Phase III, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Parallel-Group Trial in Patients With Overactive Bladder)

и опубликовано в 2009 году в Curr Ther Res Clin.

Целью исследования было определить эффективность, безопасность и переносимость солифенацина в дозе 10 мг 1 раз в день. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 для 12-недельной терапии (1 раз в день) солифенацином по 10 мг (340 человек) или плацебо (332 человек).

Оценивались изменение среднего количества мочеиспусканий за 24 ч, количество эпизодов императивного позыва на мочеиспускание за 24 ч, недержания, ночного мочеиспускания и ночной полиурии, а также средний объем мочеиспускания по сравнению с исходными данными.

Переносимость оценивали по нежелательным эффектам, основным показателям состояния организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхательных движений), ЭКГ, результатам лабораторных анализов и физикального обследования.

Что показали результаты исследования?

Результаты исследования показали, что 12-недельная терапия солифенацином по 10 мг 1 раз в день способствовала значительному уменьшению выраженности симптомов ГАМП, включая частоту мочеиспусканий, эпизоды ургентности и императивного недержания мочи.

Лечение солифенацином увеличило объем мочеиспусканий на 47,2%, а 53?0% пациентов, страдавших императивным недержанием мочи, избавились от данного симптома. Эффективность препарата в дозе 10 мг сопровождалась благоприятным профилем безопасности и переносимости.

Урологам можно рекомендовать не бояться назначать солифенацин в дозировке 10 мг с первого дня лечения, если есть такая необходимость. Доказано, что это приводит к улучшению состояния больных, для которых стандартная доза препарата является недостаточной.

Назначение 10 мг солифенацина в качестве начальной дозы больным с императивным недержанием мочи приводит к избавлению большинства из них от данного симптома. Эффективность 10 мг препарата сочетается с благоприятным профилем безопасности и переносимости.

Существует ли альтернатива холинолитикам при отсутствии эффекта их применения?

В Европе успешно применяется препарат Мирабегрон – селективный агонист в3-адренорецепторов. В 2012 году были опубликованы результаты исследования японских урологов по изучению применения мирабегрона как препарата второй линии терапии у пациентов с ГМП, резистентных к холинолитикам. На примере 15 женщин и 4 мужчин была доказана высокая эффективность 25-50 мг однократного ежедневного приема этого препарата, которая доказывалась с помощью шкалы симптомов ГМП (OABSS) и визуальной аналоговой шкалы.

Средняя длительность лечения составила 4-24 недели. Дополнительными бонусами явились отсутствие серьезных побочных явлений, а также отсутствие необходимости дополнительного лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Позже эффективность мирабегрона в более высоких дозах (100 мг) была доказана рядом более масштабных исследований с участием уже 3542 пациентов.

Сегодня применение мирабегрона одобрено большинством стран ЕС и Северной Америки, и у нас есть надежда появления его в России. Лечение недержания мочи – это искусство выбора индивидуального метода для каждого пациента.



Беседовала В.А. Шадеркина